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Número de Trabalho: 22

Contributo do sistema de gestão da qualidade na minimização de erros de medicação

Contributo do sistema de gestão da qualidade na minimização de erros de medicação

Introdução

O sistema de gestão da qualidade implementado no nosso serviço contribui para a melhoria global do funcionamento do serviço e segurança nos cuidados prestados ao doente. Este sistema inclui o registo de não conformidades detetadas durante a execução das atividades desenvolvidas no serviço, e cuja análise permite delinear estratégias para prevenção de erros de medicação.

Objetivos

Estudo das não conformidades registadas no sistema de gestão da qualidade nos anos de 2017 a 2019 e identificação de causas e respetivas estratégias de prevenção/correção.

Métodos

Consulta dos registos de não conformidades no período de 2017 a 2019 com identificação do tipo de erros e atividades onde ocorreram, respetivas causas e medidas de prevenção/correção adequadas.

Resultados

Foram identificadas 505 não conformidades, 460 registadas na distribuição e 45 na área da produção. Foram detetados oito tipos de erros na distribuição, sendo os mais frequentes: medicação colocada na gaveta do doente errado, falta de medicamento prescrito, medicamento em excesso (medicamento não prescrito ou quantidade em excesso) e medicamento errado. A medicação colocada na gaveta do doente errado gera dois tipos de erro: medicamento não prescrito num doente e omissão do medicamento prescrito noutro doente. As principais causas identificadas na distribuição foram: preparação manual sem apoio de sistemas semi-automatizados, doentes com nomes idênticos, medicamentos LASA, medicamentos com embalagens idênticas, medicamento não revertido, medicamentos com prescrição calendarizada, erro na gaveta do kardex vertical e desdobramento de diferentes dosagens do mesmo medicamento. Para prevenir erros de dispensa, os medicamentos preparados manualmente são conferidos na totalidade, assinalados nomes de doentes idênticos com uma etiqueta, sinalética para medicamentos LASA e potencialmente perigosos e verificação de medicamentos calendarizados pelo do mapa de distribuição. Na produção, ocorreram 13 controlos microbiológicos positivos na área de preparação de estéreis (7 na preparação de nutrição parentérica e 6 na preparação de medicamentos citotóxicos) e 32 não conformidades na reembalagem, sendo as mais frequentes: inserção de lote errado (14) e validade errada (9). Nos controlos microbiológicos positivos são desencadeadas ações corretivas que incluem limpeza das instalações e repetição de controlos microbiológicos. Na reembalagem, as principais causas de não conformidades são a inserção de informação errada no sistema informático, sendo estas detetadas aquando da conferência farmacêutica do rótulo e medicamento reembalado.

Conclusões

O registo de não conformidades revela-se uma ferramenta útil para detetar e analisar as causas dos incidentes na dispensa/produção de medicamento, permitindo instituir ações corretivas dirigidas e minimizar o risco para o doente.

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